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国家进行医保局通报了第三批欺诈骗取医保发展基金管理案例

日期:2020-07-03 人气:789

     国家进行医保局通报了第三批欺诈骗取医保发展基金管理案例,本次调查通报内容涉及8家医疗服务机构,其中作为一位学生来自江苏的三级公立医院骨科医生因协助学习他人冒用参保人社保卡骗取医保基金的案例被通报。

5月15日,国家进行医保局通报了第三批欺诈骗取医保发展基金管理案例,本次调查通报涉及8家医疗服务机构。

据了解,这是医保局上报的第三批保险诈骗案件,今年1月,医保局上报了8起骗取医保资金的典型案件,3月,又有8起骗取医保资金案件,8家医院涉及不同程度处罚,追回百万医保资金。 而这一次,医保局又收回了577万元以上的医保基金。

第三批通报的典型案例,不仅对医疗机构诈骗保险金的行为进行了处罚,而且还出现了 * * 次对三级公立医院医生诈骗保险金的处罚。 作为回应,陕西省山阳县卫生局副局长、《看医生》专栏作家许育才提醒,作为医疗卫生行业的组织和相关人员,应特别注意防范可能的保险欺诈,包括:

通过虚假宣传诱导体检等项目,保险骗医院等行为;保留,欺诈,冒用保险社会保障卡等行为;差异证人,恶意挂床住院,一个虚构的医疗服务,假冒医疗器械或票据的行为;开药单,以协助被保险人现金,从而利用医保资金等违法违规行为;虚拟记住,记住更多的药品,诊疗项目,医疗用品,医疗服务设施费用的行为;串换药品,器械,诊疗项目等行为;分解收费,超标准收费,重复收费,申请费和其他费用及收费的非法采集;不合理的治疗和其他潜在的欺诈等违法违规行为。

据了解,自2018年9月,国家进行医保局会同其他国家卫健委、公安部、国家药监局联合企业开展有效打击网络欺诈骗取社会医疗服务保障发展基金管理专项行动研究开展后,各地政府加大了骗保的查处和打击工作力度,进入2019年以来,医保局每隔两月就通报一批欺诈骗取医保基金案件,有业内专业人士可以认为,这或许预示着在医保局时代,医保监管将进入一个常态化、持续化。

因此,作为一个机构为参保患者提供医疗服务,在目前情况下,禁欲和污泥而不染,恐怕是既困难又不得不。具体怎么做呢?许吁裁提出了一些建议,医疗机构。

一是要切实需要加强企业管理,严格要求执行医疗**政策,制定一个有效发展政策杜绝漏洞,特别是不鼓励或主观没故意而客观存在可能通过刺激某些公司员工去做涉嫌骗保之事。更不应该明知故犯或纵容。

二,积极控制医疗费用不合理增长。 目前,医疗保险基金面临着前所未有的压力。 一方面,医疗费用增长迅速,大大超过了医疗保险基金的增长率。 另一方面,医保基金支出渠道不断增加,老龄化涌动,不得不鼓励医养结合,在监管困难的情况下会成为医保基金的“老鼠“?

花了很多功夫才把它弄坏,但效果并不好。 各种迹象表明,新成立的医保局注定要拿起屠刀杀人,因为医疗机构必须充分理解,主动控制费用。

三是积极探索按病种付费模式。 2017年6月,该指导意见的关于进一步国务院办公厅深化基本医疗支付改革**的(国办发[2017年] 55号),提出了医保付费基本医疗保险管理和深化的重要组成部分卫生改革,医疗服务行为,医疗资源的调控,引导分配是一个重要杠杆。 **基本医疗支付方式改革要坚持以收定支,平衡,略有盈余,并提高医疗保险的医疗行为和控制机制,对医疗费用的激励和约束机制。建立和完善保险间机构和医疗机构在一个开放的,公平的协商机制协商,“保持平衡,合理的成本超支共享”的激励和风险分担机制,提高自我管理的医疗机构的积极性,促进医疗机构从规模扩张到发展方式转变的内涵。

这一研究思路,就要求医疗服务机构发展必须进行积极主动适应企业未来医保支付管理制度体系改革的趋势。基本实现医疗**支付方式教育改革的主要工作目标是全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年,按项目付费占比明显下降。

至于社会医疗机构,许迂材提醒一两件事:如果你想健康保险,前签署该协议,医保政策吃透仔细,认真,谈医疗保险,医疗保险服务,如果签署了一项协议,根据保险协议诚实行事。如果你想获得健康保险和健康保险钻的空子,收拾趁早,别打歪主意。要么不健康保险,健康保险不受条条框框限制太多,踏踏实实给患者提供增值服务,让患者从包里自愿买单。如果你想同时医疗保险和医疗保险欺诈,然后等待“大兴”服务。

附:医保局通报的第三批骗取医保发展基金8起案例分析通报情况如下:

吉林省长春市安贞医院骗取医疗保险基金案件

国家医疗保险局的飞行检查显示,吉林省长春市安贞医院2017年至2018年,通过领取医疗保险卡,处理虚假住院、冒名顶替住院、吊床住院、虚报医疗保险费用,骗取保险基金1.6887000元。 根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《长春市城镇定点医疗机构管理办法》第二十三条、《2018年长春定点医疗机构医疗服务协议》第六十二条,从健康保险基金中追回168.87万元,暂停支付342万元,终止健康保险服务协议。

其次,秦皇岛市,河北省盐山县青龙满族自治县医院骗取医疗保险基金情况

经查,河北省秦皇岛市青龙满族自治县燕山医院于2017年5月至2018年12月,通过使用伪造进行检查工作报告、串换检验一个项目等方式方法骗取医保基金8.68万元。医保资源部门可以依据《河北省社会基本实现医疗**定点医药企业机构合作协议信息管理没有办法》第二十五条,《秦皇岛市定点医疗保险机构以及医疗技术服务贸易协议(2018年度)》第五十条、第五十九条、第六十条明确规定,追回医保基金8.68万元,处违约金19.79万元,解除医保系统服务网络协议,并将自己有关问题线索移交公安行政机关立案侦办。青龙满族自治县公安局已刑事拘留1人,取保候审1人,监视居住2人,相关研究线索需要进一步侦办中。

三,昆山市,江苏省中国医药医院整形外科医生联合欺骗保险基金情况

经查,江苏省昆山市中医对于医院进行关节骨科临床医生孙某某于2018年6月15日至24日,协助学习他人或者冒用参保人社保卡骗取国家医保发展基金2.54万元。医保部分根据《昆山市基础医疗**定点医药机构查抄审核设施》第六条、第八条,《昆山市基础医疗**定点医疗机构医疗办事和谈》第五十七条,《昆山市定点医疗机构医师医保处方权治理设施(试行)》第十条、第十一条,《昆山市参保职员违背社会医疗**划定处置设施(试行)》第四条、第五条划定,追回医保基金2.54万元,同时对该院分担向导及医保办主任举行约谈;作废孙某某医保处方资历,对科主任徐某、床位大夫刘某移交卫健部分处理;将出借社保卡人员纳入医保黑名单,并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。

河南省开封市兰考县兰阳卫生院案例

据调查,河南省兰考县兰阳市卫生院以交换诊疗项目和过度治疗的方式,从医保基金中骗取了266.83万元。 依照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条的规定,医疗保险部门追回医疗保险基金266.83万元,并处罚款533.66万元,吊销该主体肖某的医疗保险定点资格,取消涉案部门的医疗保险定点资格。 公共卫生部门解除了医院院长的职务,并批评了整个县的医院。

五市骗取国有经济和住院保险基金案的广东省

经查,广东省化州市化州济和医院于2016年10月至2018年,通过虚记多记诊疗、检查工作项目等方式进行骗取国家医保发展基金11.86万元。医保管理部门可以依据《中华民族人民民主共和国中国社会**法》第十一章第八十七条,《广东省经济社会**基金市场监督制度条例》第六十条、第六十一条,《茂名市作为社会**定点医疗保险机构以及医疗技术服务贸易协议》第六十条明确规定,追回医保基金11.86万元,罚款59.31万元,终止医保信息服务网络协议。卫健部门责令其限期整改。

六家医院在广西桂平市金田骗取医疗保险基金情况

经查,广西壮族自治区桂平市金田卫生院于2017年2月,通过一个虚构医疗技术服务、分解进行收费等方式方法骗取医保基金8.38万元。医保管理部门可以依据《2018年度贵港市基本实现医疗**定点医疗保险机构以及医疗卫生服务贸易协议》第六十五条规定,追回医保基金8.38万元,责令其立即整改,同时企业联合卫健部门对该院院长作出免职处理,并会同纪委监察委对该院违法行为违规操作人员需要追究制度相关法律责任。

云南省昭通市昭阳华新医院案例

经调查,云南省昭通市昭阳市华信医院2017年1月至2018年4月,通过伪造药品采购单、虚假住院、虚报医疗保险费用等方式骗取医疗保险基金108.4万元。 根据2018年昭通医疗 * * 协议指定医疗机构服务协议第67条和第68条的规定,健康保险部门暂停医疗保险基金的支付,并将相关线索移交公安局调查。 昭阳区公安局逮捕了5人,其中1人保释候审。 案件仍在调查中,经公安部门进一步核实,将追回违法所得。

八,阿克苏地区,新疆维吾尔自治区温宿县公共卫生医院骗取医疗保险基金情况

经查,新疆维吾尔自治区阿克苏农村地区温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月,通过使用伪造病历、降低患者住院指征等方式方法骗取国家医保发展基金2.18万元。医保相关部门可以依据《阿克苏地区经济基本实现医疗**定点医疗保险机构提供服务贸易协议》第六十二条第十八款、《阿克苏地区社会基本要求医疗**定点医疗卫生机构、零售药店协议信息管理人员准入退出企业管理工作办法》第八章第十六条规定,追回医保基金2.18万元,罚款6.54万元,终止医保定点协议,并取消医保定点资格。

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标签:医疗器械
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